近日，人社部等四部委对外发布《推进医疗服务价格改革的意见》，明确全面推进医疗服务价格改革，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。长期以来，“大处方”、重复检查等医疗现象备受诟病，今后这样的现象将得以改观。

■改革背景
长期“以药养医”阻碍良性运行

    最近，山西省太原市市民刘女士做肾上腺部分切除手术。在住院费用清单上，单侧肾上腺部分切除手术费用为1200元，而手术中使用的两片止血材料价格分别高达512.6元和618.2元。

    手术材料、设备费用高于医务人员的手术劳务费用，这种早已屡见不鲜的现象，凸显了医疗机构收入价格的扭曲。

    中国药科大学医药价格研究所所长常峰说，受长期“以药养医”机制、医保结余支付能力不足以及诊疗行为不规范等因素制约，部分医疗服务价格偏低，医务人员劳务价值得不到体现，一些药品、材料设备等费用却过高，不利于形成良好的医疗行业运行机制，出现重复检查、开“大处方”等现象。

    过去几年，我国放开非公立医疗机构医疗服务价格，并围绕公立医院综合改革，一定程度上调整了医疗服务价格，但医疗服务价格完全理顺还有一段路要走。

    按照深化医改的总体部署，要求通过推进医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，为推进公立医院综合改革创造良好环境。

■改革焦点

1 部分医疗服务价实行市场调节

    《意见》提出，推进医疗服务价格分类管理。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，提供的特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。

    北大医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明表示，过去是政府为公立医疗机构的基本医疗服务定价，而现在的提法是“指导价”。这就从以前政府定价变成管理价格的上限，医院的价格不能超过指导价，但可以低于指导价。各地各级医院的差别较大，不宜把价格管得太死。实行政府指导价，对医院的管理来说，可以降低价格吸引病人，有利于患者，也有助于推动医院的成本管理。

    那么，对实行市场调节价的部分医疗服务价格如何监管？国家发改委表示，按照改革要求，医疗服务价格将实行分类管理，对部分医疗服务实行市场调节价管理。总体上看，价格将保持基本稳定，不会出现大幅的价格波动。

    国家发改委表示，放开价格的主要是公立医疗机构提供的市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务。这部分项目的数量比较少，非公立医疗机构也在提供，患者选择面广，市场竞争强。已明确要求医疗机构要遵循公平、合法和诚实信用的原则，合理制定和调整实行市场调节价的医疗服务价格，并保持相对稳定。同时，建立全方位、多层次的价格监督机制，发挥12358价格监管平台作用，严厉查处各种乱收费行为。

    对于这部分服务项目，已要求医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。

2 公立医院特需服务不得超过10%

    《意见》提出，严格控制特需医疗服务规模，提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。同时，公立医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价。

    对此，北大医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明表示，公立医院特需服务价格放开后，医院之间竞争，将会促进特需服务质量的改善。

    她表示，政府要做的是保障基本医疗，如公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，基本医保覆盖基本医疗服务等。由于政府对公立医院提供特需服务的数量有所限定，因此特需医疗价格放开对普通百姓的影响并不大。

    此前，很多人士呼吁取消公立医疗的特需服务。此次《意见》也提出严格控制特需医疗服务规模。

    吴明表示，公立医疗特需服务不宜“一刀切”似地全部取消。她分析，目前我国的私立医院发展程度参差不齐。比如一些妇产医院发展得非常好，但是在整体来看，这还是少数。医疗服务涉及的种类非常多，而目前主要的优质资源集聚在公立医院。因此如果全部砍掉公立医院的特需服务，不能满足群众多层次需求。

追问
患者费用负担是否仍会增加？

    如何确保改革后患者费用负担总体上不增加？国家发改委表示，《意见》明确“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则，提出多项配套保障措施。

    这些措施包括，医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分，主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格，以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出的空间，以确保医药费用总量维持平衡。

    调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围，患者医疗费用负担总体上不会增加。此外，强化医药费用控制，要求各地要综合考虑经济发展水平、基本医疗保障和群众承受能力等因素，明确控费指标，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。

    在如何进行有效监管方面，《意见》也指出：

    一是放开价格的主要是公立医疗机构提供的市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务。这部分项目的数量比较少，非公立医疗机构也在提供，患者选择面广，市场竞争强。

    二是明确要求医疗机构要遵循公平、合法和诚实信用的原则，合理制定和调整实行市场调节价的医疗服务价格，并保持相对稳定。同时，建立全方位、多层次的价格监督机制，发挥12358价格监管平台作用，严厉查处各种乱收费行为。

    三是对于这部分服务项目，已要求医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。（综合）

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官方回应“医疗价改之问”

    近日，国家发改委、卫计生委、人社部和国务院医改办等部门联合召开媒体通气会，就医疗价改的细节问题进行回应和答疑。

问题一：收费有升有降，如何确保患者费用总体不增加？

    对患者来说，这次改革将带来看病费用的有升有降，但价改方案中写的很清楚，要确保患者负担总体不增加。针对具体收费上的变化，国务院医改办政策处刘锐举了个例子。“我现在看一次病100块钱，其中40块钱是药品的价格，60块钱是医疗服务的价格，然后医保报销80块钱，我自己掏20块钱，这是现在的情况。到了以后，还是看100块钱的病，医保还是报销80块钱，对老百姓还是一样的，但是对医院就不一样了，药品只占了20块钱，医疗服务占了80块钱，就是调结构。”

问题二：打包付费来了，能否根治医院医生的道德风险？

    这次价改还有一个重要内容，就是推广按病种、按服务单元收费范围。在通气会上，有记者以看阑尾炎为例提问，80岁的人和20岁的人看同样的病，“打包付费”会不会造成“就高不就低”这样新的道德风险呢？卫计生委财务司副司长樊挚敏回应说，即使是单病种，收费也会因人而异。“按项目收费，过去的证明一定程度上可能会助长个别医院医生的逐利行为，而按病种付费、按疾病诊疗分组付费，会逐渐按科学付费方式转变医院的医疗服务行为。例如阑尾炎，是个单病种，但是80岁得和20岁得是有差别的，那么按照疾病诊疗分组，分组后尽管病是相似性，但是治疗程度、技术难度有差别，不同等级的医院不同等级的医生收费是有差距的。”

问题三：药品加成“一刀切”，医院结构性收入失衡怎么解决？

    取消药品加成，对于以药品加成为主要收入的部分医院来说，受到的影响肯定更大。针对医院之间的结构性收入失衡，人社部医保司处长黄心宇解释说，针对这种情况，后期可能会做出兼顾性安排。“我们第一步取消药品加成，是一个大的概念，是一个总量的测算，医院具体到科室是什么样的在第一步是很难去兼顾的。但是在后期的过程中，比如动态地调整价格，是可以予以考虑的，所以不管是中医院中医的诊疗项目比较少，西医可能会多一些，或者妇幼等等。在政策层面，我们希望下一步在调整过程中，针对性会更强，甚至点对点地来解决这样的问题。”

问题四：时间表定了，如何确保医疗价改方案顺利落地？

    所有的改革举措都指向了同一个目标时间点：那就是到2020年，要基本理顺医疗服务比价关系。如何让蓝图变成现实，国家发改委价格司医药处副处长朱德政回答说，在这份价改方案的落地过程中，将加强多方监管。“我们要求各地加强医疗服务成本监审和价格监测，完善定价过程中公众参与、专家论证制度。同时强化医药费用控制和价格行为监管，各地要根据本地的情况，合理确定医疗医药费用总量，明确控费指标，依法严肃查处各种乱收费行为。”